sirkumsisi

SIRKUMSISI

A.    PENGERTIAN

Sunat atau khitan atau sirkumsisi (Inggris: circumcision) adalah tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis atau preputium. Sirkumsisi bertujuan untuk membersihkan dari berbagai kotoran penyebab penyakit yang mungkin melekat pada ujung penis yang masih ada preputiumnya

INDIKASI     :

1. Ritual / keagamaan

2. Medis

            - Phimosis

            - Pernah infeksi Balano Postitis

            - Perlekatan Glans Penis dengan Prepusium

            - Karsinoma Penis mengenai Prepusium

            - Kondiloma Akuminata

            - Hygiene

KONTRA INDIKASI :

            1. Hipospadia

            2. Chorde tanpa Hipospadia

            3. Balano Postitis Akut

KONTRA INDIKASI RELATIF :

1.      Gangguan pembekuan darah

2.      Infeksi local/umum

3.      Diabetes Melitus

B.     HUKUM KHITAN DALAM ISLAM

Dalam agama Islam, khitan merupakan salah satu media pensucian diri dan bukti ketundukan kita kepada ajaran agama. Dalam hadist Rasulullah s.a.w. bersabda:”Kesucian (fitrah) itu ada lima: khitan, mencukur bulu kemaluan, mencabut bulu ketiak, memendekkan kumis dan memotong kuku” (H.R. Bukhari Muslim).

Dalam fikih Islam, hukum khitan dibedakan antara untuk lelaki dan perempuan. Para ulama berbeda pendapat mengenai hukum khitan baik untuk lelaki maupun perempuan.

1.      Hukum khitan untuk lelaki:

Menurut jumhur (mayoritas ulama), hukum khitan bagi lelaki adalah wajib. Para pendukung pendapat ini adalah imam Syafi’i, Ahmad, dan sebagian pengikut imam Malik. Imam Hanafi mengatakan khitan wajib tetapi tidak fardlu.

Menurut riwayat populer dari imam Malik beliau mengatakan khitan hukumnya sunnah. Begitu juga riwayat dari imam Hanafi dan Hasan al-Basri mengatakan sunnah. Namun bagi imam Malik, sunnah kalau ditinggalkan berdosa, karena menurut madzhab Maliki sunnah adalah antara fadlu dan nadb. Ibnu abi Musa dari ulama Hanbali juga mengatakan sunnah muakkadah.

Ibnu Qudamah dalam kitabnya Mughni mengatakan bahwa khitan bagi lelaki hukumnya wajib dan kemuliaan bagi perempuan, andaikan seorang lelaki dewasa masuk Islam dan takut khitan maka tidak wajib baginya, sama dengan kewajiban wudlu dan mandi bisa gugur kalau ditakutkan membahayakan jiwa, maka khitan pun demikian.

Dalil yang Yang dijadikan landasan bahwa khitan tidak wajib.

1. Salman al-Farisi ketika masuk Islam tidak disuruh khitan;

2. Hadist di atas menyebutkan khitan dalan rentetan amalan sunnah seperti mencukur buku ketiak dan memndekkan kuku, maka secara logis khitan juga sunnah.

3. Hadist Ayaddad bib Aus, Rasulullah s.a.w bersabda:”Khitan itu sunnah bagi lelaki dan diutamakan bagi perempuan. Namun kata sunnah dalam hadist sering diungkapkan untuk tradisi dan kebiasaan Rasulullah baik yang wajib maupun bukan dan khitan di sini termasuk yang wajib.

Adapun dalil-dalil yang dijadikan landasan para ulama yang mengatakan khitab wajib adalah sbb.:

1. Dari Abu Hurairah Rasulullah s.a.w. bersabda bahwa nabi Ibrahim melaksanakan khitan ketika berumur 80 tahun, beliau khitan dengan menggunakan kapak. (H.R. Bukhari). Nabi Ibrahim melaksanakannya ketika diperintahkan untuk khitan padahal beliau sudah berumur 80 tahun. Ini menunjukkan betapa kuatnya perintah khitan.

2. Kulit yang di depan alat kelamin terkena najis ketika kencing, kalau tidak dikhitan maka sama dengan orang yang menyentuh najis di badannya sehingga sholatnya tidak sah. Sholat adalah ibadah wajib, segala sesuatu yang menjadi prasyarat sholat hukumnya wajib.

3. Hadist riwayat Abu Dawud dan Ahmad, Rasulullah s.a.w. berkata kepada Kulaib: “Buanglah rambut kekafiran dan berkhitanlah”. Perintah Rasulullah s.a.w. menunjukkan kewajiban.

4. Diperbolehkan membuka aurat pada saat khitan, padahal membuka aurat sesuatu yang dilarang. Ini menujukkan bahwa khitab wajib, karena tidak diperbolehkan sesuatu yang dilarang kecuali untuk sesuatu yang sangat kuat hukumnya.

5. Memotong anggota tubuh yang tidak bisa tumbuh kembali dan disertai rasa sakit tidak mungkin kecuali karena perkara wajib, seperti hukum potong tangan bagi pencuri.

6. Khitan merupakan tradisi mat Islam sejak zaman Rasulullah s.a.w. sampai zaman sekarang dan tidak ada yang meninggalkannya, maka tidak ada alasan yang mengatakan itu tidak wajib.

2. Khitan untuk perempuan

Hukum khitan bagi perempuan telah menjadi perbincangan para ulama. Sebagian mengatakan itu sunnah dan sebagian mengatakan itu suatu keutamaan saja dan tidak ada yang mengatakan wajib.

Perbedaan pendapat para ulama seputar hukum khitan bagi perempuan tersebut disebabkan riwayat hadist seputar khitan perempuan yang masih dipermasalahkan kekuatannya.

Tidak ada hadist sahih yang menjelaskan hukum khitan perempuan. Ibnu Mundzir mengatakan bahwa tidak ada hadist yang bisa dijadikan rujukan dalam masalah khitan perempuan dan tidak ada sunnah yang bisa dijadikan landasan. Semua hadist yang meriwayatkan khitan perempuan mempunyai sanad dlaif atau lemah.

Hadist paling populer tentang  khitan perempuan adalah hadist Ummi ‘Atiyah r.a., Rasulllah bersabda kepadanya:”Wahai Umi Atiyah, berkhitanlah dan jangan berlebihan, sesungguhnya khitan lebih baik bagi perempuan dan lebih menyenangkan bagi suaminya”. Hadist ini diriwayatkan oleh Baihaqi, Hakim dari Dhahhak bin Qais. Abu Dawud juga meriwayatkan hadist serupa namun semua riwayatnya dlaif dan tidak ada yang kuat. Abu Dawud sendiri konon meriwayatkan hadist ini untuk menunjukkan kedlaifannya. Demikian dijelaskan oleh Ibnu Hajar dalam kitab Talkhisul Khabir.

Mengingat tidak ada hadist yang kuat tentang khitan perempuan ini, Ibnu Hajar meriwayatkan bahwa sebagian ulama Syafi’iyah dan riwayat dari imam Ahmad mengatakan bahwa tidak ada anjuran khitan bagi perempuan.

Sebagian ulama mengatakan bahwa perempuan Timur (kawasan semenanjung Arab) dianjurkan khitan, sedangkan perempuan Barat dari kawasan Afrika tidak diwajibkan khitan karena tidak mempunyai kulit yang perlu dipotong yang sering mengganggu atau menyebabkan kekurang nyamanan perempuan itu sendiri.

C.    ANATOMI PENIS

D.    METODE SIRKUMSISI

1.      Dorsumsisi (dorsal slit) : Pertama-tama mengiris kulit di bagian punggung penis (dorsumsisi). Ini dilakukan untuk mengeluarkan ujung bagian dalam penis. Kedua, mengiris kulit kulup yang mengelilingi penis (sirkumsisi). Dengan begitu, penis jadi terbuka. Setelah itu menjahit luka irisan tersebut agar penyembuhannya berlangsung cepat dan tidak timbul komplikasi

2.      Cara Kuno : Dengan menggunakan sebilah bambu tajam. Para bong supit alias mantri sunat langsung memotong kulup dengan bambu tajam tersebut. Namun cara ini mengandung risiko terjadinya perdarahan dan infeksi, bila tidak dilakukan dengan steril

3.      Metode Cincin (smart klem) : Pada metode ini, ujung kulup dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya, ujung kulup akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Prosesnya cukup singkat sekitar 3-5 menit.

4.      Metode Amputasi : setelah di anastesi preputium ditarik dengan klem dan dijepit dengan koher/klem, preputium dipotong (bisa dengan pisau, laser CO2, electriccauter atau dengan flashcauter), kemudian dilakukan penjahitan.

D.TEKNIK KONVENSIONAL (DORSUMSISI / DORSAL SLIT OPERATION)

Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronaries

Keuntungan

• Kelebihan kulit mukosa bisa diatur
• Resiko menyayat/memotong penis lebih kecil
• Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukopsa
• Tidak melukai glan dan frenulum
• Pendarahan bisa cepat diatasi
• Baik untuk penderita fimosis/paraphimosis.
• Baik untuk pemula.(tehnik yang paling aman)

Kerugian :

1)       Pendarahan relative lebih banyak.

2)       Teknik sulit dan lebih rumit

3)       Insisi sering tidak rata, tidak simetris.

4)       Waktu lebih lama.

Pelaksanaan Sirkumsisi :

1. Persiapan Anak :

Sebelum memutuskan apakah pasien dapat dikhitan serta untuk menghindari penyulit pada saat atau sesudah proses khitan, atau kemungkinan adanya kontraindikasi klhitan ada beberapa hal yang harus dicermati antaralain:

a. Hypospadia/epispadia
Hal-hal yang perlu ditanyakan/diperhatikan:
- Arah pancaran kencing ke depan, atas atau bawah.
- Apakah penis melengkung saat ereksi
- Kelainan bentuk penis, meatus uretra eksternsa, atau adanya korda.

b. Kelainan hemostasistanya:
Riwayat pendarahan lama setelah luka.
Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi.
Riwayat gosok gigi sering berdarah.
Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan.
Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka.
Riwayat operasi sebelumnya.

c. Diabetus Mellitus : Tanyakan trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi (kesemutan), riwayat DM di keluarga.4.

d.  Riwayat penyakit lain : misal asma bronkiale, epilepsi yang sewaktu-waktu bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat-obatan.

e. Riwayat penyakit menular  semisal hepatitis B,C,D, HIV positif, AIDS. 

f. Riwayat alergi obat : Riwayat reaksi gatal2, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon sebagai antiseptiknya. 

2. Persiapan Inform Concern

Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Inform Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi).

Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga.

3. Persiapan Peralatan

Perlengkapan sebelum mulai menerima pasien untuk dikhitan, terlebih dahulu kita harus melakukan persiapan di meja operasi

a.       Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik atau headlamp

b.      Dua pasang handscoen steril sesuai ukuran tangan untuk operator dan co-operator

c.       Minor set/Sirkum Set terdiri dari :

§  gunting dengan ujung tajam dan tumpul

§  pinset anatomis

§  Klem lurus 2 buah (jika memakai tali kendali membutuhkan lebih banyak klem)

§  Klem bengkok (mosquito) 1 buah

§  Neddle holder 1 buah- semuanya berukuran kecil-sedang bukan yang besar-besar

§  waskom kecil (wadah untuk menampung betadin dan alcohol)

d.      Wadah stainles untuk minor set- semuanya ini dalam kondisi steril

e.       Jarum cutting ukuran kecil-sedang (3.0-2.0) dan benang cat-gut plain ( lebih baik lagi bila ada yang  atraumatik

f.       Spuit 3 cc dan lidocain 2% atau Pehacain

g.      Kassa steril yang cukup

h.      Plester

i.        Trifamycetin zalf atau sofratule bila ada

j.        Duk steril bolong

k.      Adrenalin yang sudah dimasukkan dalam spuit untuk jaga-jaga saja

l.        Alkohol 70 % dan betadine

m.    Tempat sampah

n.      Setelah persiapan lengkap lidocain sudah masuk dalam spuit sebanyak 2,5 cc, jarum sudah dipegang oleh needle holder serta benang catgut sudah terpasang ( “klik” 2 kali ) di pantat jarum, barulah kita panggil pasien

4. Tenangkan Anak

Pada umumnya setiap anak akan merasa takut jika berhadapan dengan dokter atau paramedis. Keadaan ini merupakan salah satu hambatan besar jika anak yang akan dikhitan tidak kooperatif. Untuk menciptakan suasana kooperativ antara operator atau asisten dan anak yang akan dikhitan, perlu diperhatikan hal-hal seperti berikut :

a.       Alihkan perhatian dengan cara mengajak ngobrol, bercanda, atau menyuruh anak membaca hafalan ayat Al Quran terutama pada saat dilakukan suntikan anestesi.

b.      Beri kesan bahwa dikhitan bukan hal yang menakutkan.

c.       Jangan meletakkan instrument atau alat suntik mudah terlihat.

d.      Jangan sampai mendengar tangisan anak lain.

e.       Usahakan orang tua atau keluarga tidak menunggui anak yang dikhitan, agar anak tidak cengeng.

6. Aseptik dan Anastesi

a.       Operator mencuci tangan dan memakai handscoen

b.      Siapkan posisikan anak, alat dan operator yang nyaman untuk melakukan sirkumsisi

c.       Mulailah dengan bismillah dan memohon perlindungan Allah SWT.

d.      Lakukan tindakan aseptik, bersihkan lapangan kerja dengan betadin.

§  Pegang dan tarik sedikit ujung prepusium dengan kasa steril oleh tangan kiri.

§  Usapkan iodine povidon 10% ke seluruh permukaan penis dan daerah sekitarnya dengan tangan kanan

§  Perhatikan pola pengusapan yang melingkar keluar dan tidak mengusap bagian yang sudah diusap sebelumnya Pengusapan iodin povidon maupun alkohol dimulai dari ujung distal penis, diteruskan ke pangkal (proksimal) secara melingkar mengarah keluar seperti pola obat nyamuk (sentrifugal), tunggu sekitar 2 menit.

§  Jika ingin mengulang gantilah kassa/kapas yang baru dan lakukan cara yang sama.

§  Dengan cara yang sama, usapkan juga alcohol 70%.

§  Tutuplah lapangan operasi dengan duk bolong steril.

e.       Lakukan anastesi  : Sircumsisi pada umumnya menggunakan anestesi lokal, teknik anastesi yang dipakai biasanya blok, infiltrasi atau gabungan keduanyaBergantung pada kondisi atau kebiasaan dengan mempertimbangkan kelebihan dan kekurangan masing-masing.

                                      i.            Anastesi blok

Bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus dorsalis penis yang terletak dibawah fasia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch. : Suntikan dilakukan pada pangkal penis, tegak lurus pada batang penis, hingga terasa menembus fascia buck ( sensasi seperti menembus kertas), jarum miringkan ke lateral, aspirasi darah , bila tak masuk ke pembuluh darah, injeksikan 1-3 ml obat anestesi

                                    ii.            Anastesi infiltrasi

Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi persarafan. Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11 dan jam 1, cabang cabangnya sekitar di jam 5, jam 7 serta daerah frenulum.

Lokasi penyuntikan adalah sekitar ½ - 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jaruh ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi.

7. Membebaskan Perlengketan.

 

Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara prepusium dan gland penis, kususnya didaerah korona glandis. Hal ini diakibatkan adanya smegma yang menumpuk dan mengeras, akibat higiene yang kurang baik atau karena kelainan phimosis.

 

Smegma yang terlanjur menumpuk dan mengeras sulit dibersihkan dengan tangan tanpa alat bantu. Namun hal itu tidak akan dapat dilakukan sebelum kita membebaskan perlengketan gland penis dan mukosa prepusium. Ada beberapa cara untuk melakukan hal ini   diantaranya:

i.        Teknik klem

Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan penis.

Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan keurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul.

ii.Teknik kasa

Caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama.

Yang harus diperhatikan dari beberapa tehnik diatas adalah perlengketan sekeliling perbatasan mukosa dan gland penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

8. Membersihkan Smegma

Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya didaerah korona glandis. Membersihkannya dengan didorong kasa steril sedikit demi sedikit. Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan iodin povidon kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma masih sulit terlepas, dapat diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup iodin povidon 10%.

9.      Lakukan Dorsumsisi

Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem/pinset.  Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali

Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali ). Gunting dan rapikan kelebihan mukosa

Rawat perdarahan yang terjadi Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa

10.Jahitan Frenulum

Khusus untuk penjahitan di daerah frenulum (jam 6) ada beberapa teknik yang berkaitan dengan adanya arteri sehingga pada saat hekting dapat sekaligus meligasi arteri tersebut bila sebelumnya belum diligasi.

Teknik yang digunakan adalah :

a.       Teknik Dua Lingkaran

Keuntungan teknik ini adalah ligasi-hekting arteri dilakukan lebih dahulu (tidak bersamaan dengan hekting kulit) sehingga setelah perdarahan diyakini teratasi benang yang digunakan dapat langsung menjahit mukosa dan kulit tanpa dipotong. Ligasi-hekting di frenulum ini sebaiknya dilakukan terakhir kali setelah semua perdarahan di daerah lain diligasi (tetapi pengkleman tetap paling awal).

Tekniknya adalah :

1)      Klem arteri frenulum. Dengan klem mosquito, yakinkan bahwa arteri benar-benar terjepit.

2)      Lakukan ligasi-hekting di bagian bawah tengah klem.

3)      Simpulkan dengan erat ke bagian depan (distal) minimal 2 kali.

4)      lingkarkan benang tadi kea rah belakang (proksimal) dan simpulkan dengan erat sambil klem dibuka perlahan-lahan supaya ikatan tak menjadi longgar.

5)      Cek kembali apakah perdarahan teratasi atau tidak (benang tadi jangan dulu digunting)

6)      Jahitkan benang tersebut ke kulit di jam 6 seperti jahitan interrupted biasa, kemudian benang digunting.

b.      Jahitan Matras

Ligasi-hekting arteri dilakukan sekaligus dengan kulit. Kelemahannya adalah jika perdarahan arteri masih ada terpaksa jahitan dengan kulit harus dibuka dan dicari lagi sumber perdarahannya.

Tekniknya adalah :

1)      Tusukkan jarum dari bagian kulit sedikit sebelah kanan rafe penis, terus ke dalam dan keluar di sisa mukosa yang sejajar.

2)      Tusukkan kembali jarum ke mukosa di sisi yang bersebrangan terhadap frenulum sampai keluar kembali kulit di sisi yang sejajar dengan tusukan kedua.

3)      Simpulkan dengan erat minimal tiga kali.

c. teknik ligasi-hekting angka 8

Ada dua variasi dari teknik ini, perbedaannya adalah pada tusukan jarum pertama dan arah simpul. Namun pada prinsip dan manfaatnya tidak ada perbedaan.

Tekniknya adalah :

1)      Tusukkan jarum pada sisa mukosa sedikit sebelah kiri frenulum, lalu masuk menyilang dan keluar dari kulit di sisi yang bersebrangan (sebelah kanan rafe penis).

2)      Tusukkan kembali jarum ke sisa mukosa sebelah kanan terus masuk dan menyilang sampai keluar di kulit sisi bersebrangan (sebelah kiri).

3)      Simpulkan dengan erat minimal 3kali.

Variasi lain :

1)      Tusukkan jarum pada kulit sedikit sebelah kiri rafe penis, lalu masuk menyilang dan keluar di sisa mukosa disisi yang bersebrangan (sebelah kanan frenulum)

2)      Tusukkan kembali jarum ke sisa mukosa sebelah kiri terus masku menyilang keluar di kulit sisi bersebrangan (sebelah kanan rafe penis)

3)      Simpulkan dengan erat minimal 3 kali.

.· 
11. Hecting Mukosa dan Kulit

Tujuan penjahitan adalah untuk mendekatkan daerah luka (aproksimasi) agar penyembuhan lebih cepat. Penjahitan dilakukan antara bagian ujung sisa mukosa dan tepi kulit, setelah benar-benar yakin tidak ada lagi pendarahan aktif.

Penjahitan ini dimulai dari bagian luar sisa mukosa mengarah ke pangkal penis untuk menembus tepi kulit dari dalam. Perlu diingat bahwa arah penjahitan selalu menjauhi glans penis untuk menghindari trauma pada glans.

Sebelum dilakukan penjahitan, pastikan tidak ada lagi perdarahan aktif. Lakukan pengecekan dengan balut tekan yang dilingkarkan, kemudian buka dan perhatikan apakah masih ada perdarahan.

Sebelum dilakukan penjahitan ada yang memakai/melakukan tali kendali di jam 3, 9, dan jam 12 dengan maksud supaya jahitan lebih rapih dan simetris. Tali kendali dibuat dengan menyatukan mukosa dan kulit oleh benang sepanjang sekitar 6cm tanpa disimpulkan. Ujung benang tadi diklem agar terfiksasi. Sesudah hekting selesai, tali kendali ini dapat digunting atau diikat sebagai bagian dari hekting.Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan Mengikatnya terlalu erat.

Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Cara ini lebih sulit terutama pada anak yang tidak kooperatif. Kerugiannya adalah jika terdapat penyulit perdarahan di daerah tertentu bila jahitan dibuka, jahitan lainnya akan longgar dan lepas. Kerugian lain adalah dapat menimbulkan penekanan terhadap daerah di bawah jahitan bila terjadi edema sehingga penis seakan-akan tercekik. Keuntungan penjahitan ini seluruh lingkaran insisi terjahit sehingga lebih rapih

 Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan.

12. Perawatan Luka

Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka.

a. Metode terbuka (Open Care)

Bagi sebagian pengkhitan ada yang tidak membalut luka pascakhitan dengan maksud supaya luka cepat kering karena dengan terbukanya luka operasi maka evaporasi berlangsung lebih baik. Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka (dianjurkan urologi).

Keuntungan ini harus benar-benar dipertimbangkan dengan resiko infeksi yang mungkin terjadi. Luka pascakhitan adalah salah satu luka yang rawan infeksi, sebab umumnya yang dikhitan adalah anak-anak yang biasanya belum mampu menjaga kebersihan dengan baik. Juga luka khitan ini sering terkena siraman air setelah buang air kecil yang menyebabkan terbawanya kuman oleh air dan sukar keringnya luka

Oleh karena itu, jika menurut perkiraan kita, anak atau orang yang dikhitan tersebut sulit memelihara kebersihan, lebih baik jika dibalut. Secara ringkas keuntungan dan kerugian antara dibalut dan tidak, dapat dilihat pada table berikut:

	Keuntungan	Kerugian
Dibalut	-         Terlindungi dari kotoran. -         Luka tidak tergesek celana -         Baik untuk anak kecil dan aktif bermain	-   Bila balutan basah, agak lama kering -   Komplikasi tidak segera terlihat -   Kesulitan dalam melepas karena  kering
Tidak Dibalut	-         Luka lebih cepat kering -         Komplikasi segera terlihat	-         Perlindungan terhadap infeksi kurang -         Rasa nyeri akibat tergores celana.

b. Metode tertutup (Close Care)

 
Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, bila perlu berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester (Balutan Suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (Balutan Ring).Pembalutan luka pascaoperasi bertujuan untuk melindungi daerah operasi dari kotoran.

Balutan yang dapat dilakukan ada beberapa macam pilihan, tergantung kepada umur pasien dan besarnya badan anak. Pada anak yang gemuk, biasanya penis “tertanam” kedalam sehingga hanya sebagian kecil saja yang muncul bahkan mungkin hanya glans penisnya saja yang terlihat. Keadaan ini memerlukan teknik khusus dalam membalutnya.     Secara umum, balutan yang digunakan terdiri dari beberapa lapisan tergantung pada kebutuhan.

1). lapisan antibiotic atau antiseptic

Lapisan ini bisa menggunakan tulle (sofra tulle^® , darian tulle^®) dipotong sesuai luka insisi, kira-kira 1×5 cm, dibalutkan melingkari luka insisi. Lapisan ini bisa juga diganti dengan mengolesi luka insisi dengan salep betadin, salep tetrasiklin, salep gentamisin 0,1% atau salep kloramfenikol.

2). Lapisan kasa steril.

Berupa lipatan tipis kasa steril dengan ukuran sekitar 1,5×8 cm atau 2×5 cm untuk tipe balutan cincin.

3). Plester

Gunanya untuk memfiksasi balutan yang telah dipasang. Ada juga balutan yang sudah mengandung beberapa lapisan sekaligus sehingga kita hanya tinggal mengolesi dengan salep antibiotic/antiseptic saja. Balutan ini diberi nama Hypafix Dressing Strip^® . Penggunaanya sangat praktis tinggal menggunting disesuaikan dengan ukuran penis.

Bentuk balutan :

1). Balutan Gama

Disebut balutan gama karena balutannya menyerupai symbol gama dengan membentuk lubang di bagian bawah di mana luka insisi penis diselimuti dan bagian atas berupa “kumis” untuk memfiksasi ke dinding perut.

Caranya, sekitar luka dibalut secara melingkar dengan kasa steril dan di dalamnya bisa memakai sofratule atau olesan salep antibiotic. Kasa dengan panjang posisi simetris diletakkan di bagian ventral penis dan dilingkarkan ke atas, lalu kedua ujungnya di silangkan dan di tempelkan ke pangkal penis menempel pada kulit abdomen sehingga terlihat seperti gambar gamma. Setelah itu, mulai dari bagian bawah dipasang plester melingkar mengikuti kasa tetapi setelah sampai di dinding abdomen, ujun-ujung plester direkatkan pada kulit abdomen. Balutan ini sangat baik untuk anak kecil yang penisnya jarang atau tidak terlalu panjang jika ereksi. Ujung kasa dapat juga dipilin lalu ujungnya diplester.

2). Balutan cincin

Balutan ini hanya dilekatkan pada daerah sayatan saja tanpa dilekatkan ke pangkal penis atau kulit perut sehingga menyerupai bentuk cincin. Balutan ini baik untuk dewasa karena tak ada tahanan penis ke kulit perut jika ereksi seperti pada jenis balutan pertama, regangan akibat ereksi dapat dikurangi. Sebaiknya digunakan salep antibiotic untuk memelihara kelenturan kulit sehingga tidak mudah berdarah jika ereksi.

13. Post Operation Care

a. Medikamentosa yang diberikan dapat berupa
Analgetika :     Antalgin 500mg PO 3dd1  atau Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1
Antibiotika :   Amoksisilin 500mg PO 3dd1 atau Eritromisin 500mg 3dd1
Roboransia :   Vitamin B Complex dan Vitamin C
NB : jika anak berbadan kecil bias disesuaikan per kg BB

b. Edukasi.

• Luka dalam 3 hari jangan kena air
• Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol
• Perbanyak istirahat
• Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa
• Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan.
• Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol.

E.     METODE AMPUTASI

Khitan metode ini merupakan khitan standar yang paling kuno namun masih banyak dipakai sampai saat ini, baik oleh tenaga medis maupun non medis

Keuntungan.

-    Peralatan lebih murah dan sederhana, sudah banyak dikenal masyarakat.

-    Biaya relative lebih murah.

Kerugian atau resiko :

-    Resiko glan terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika sayatan dibawah koher.

-    Proses memakan waktu cukup lama, kurang cocok untuk acara khitan masal yang lagi marak terahir ini.

-    Mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang.

-    Bisa terjadi trauma jaringan dan  nekrosis jika jepitan koher terlalu lama .

-    Resiko pendarahan operasi relative sangat tinggi,demikian halnya paska operasi.

Teknik khitan standar ( konvensional )

1. Tandai batas insisi
2. Pasang klem pada jam 12 dan 6 ditarik ke distal sampai teregang.
3. Pastikan perlekatan preputium telah dilepas dengan baik .
4. Urutlah glans  seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri.
5. Jepit koher pada batas yang telah kita tandai dengan arah melintang miring (sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan 6 ( jam 6 lebih distal)
6. Yakinkan bahwa glans tidak terjepit.
7. Gunting / sayat dengan bisturi dibagian atas atau bawah koher/klem.
8. Lepaskan koher/klem dan munculkan kembali glans.
9. Rapikan sayatan terutama jika mukosa masih panjang.

Catatan :

Jika insisi dibawah koher, arah sisi tajam bisturi selalu menjauh dari glans penis. Perbedaan teknik amputasi dengan dorsumsisi adalah pada pemotongan preputiumnya, tahap persiapan, penjahitan dan post operatif care relatif sama.

Pemotongan preputium selain menggunakan bisturi dan gunting, bias juga laser CO2, ataupun electric cauter yang menimbulkan perdarahan minimal.

 

F.KHITAN PADA FIMOSIS, PARAFIMOSIS DAN ANAK KEGEMUKAN

 

1.      Fimosis, parafimosis

Yang menjadi penyulit pada kasus ini adalah tahap pembebasan perlengketan dan pembersihan smegma, mengingat lubang prepusium sangat kecil.

Cara mengatasinya ada dua macam, yaitu:

a.       Dilatasi

Dilatasi lubang prepusium (setelah dianastesi) dengan menggunakan klem mosquito secara berulang-ulang sampai lubang membesar. Sambil dilatasi, prepusium terus ditarik ke proksimal sampai muncul glans penis. Dengan cara ini bersamaan dengan mendilatasi juga dilakukan pembebasan glans dari perlengketan dengan mukosa prepusium.

b.      Insisi dorsal

Setelah dilakukan anestesi buatlah sayatan sedikit memanjang di jam 12 (seperti sayatan pertama pada dorsumsisi). Langkah selanjutnya adalah membebaskan perlengketan dan membersihkan smegma.

Ingat, jangan langsung menggunakan teknik klasik (Gullotine) sebelum dilakukan pembebasan perlengketan dan pembersihan smegma. Walaupun kelihatannya mudah tetapi sesudah kulit dipotong akan lebih sulit memotong mukosa yang menempel erat pada glans (pada kasus fimosis/parafimosis, mukosa selalu rapat dengan glans).

2.      Anak gemuk

Batang penis biasanya “tertanam” sehingga hanya sebagian kecil saja yang muncul bahkan ada yang hanya glansnya saja yang muncul. Untuk menambah panjang batang penis yang muncul, ganjallah pantat anak dengan bantal.

G.MACAM-MACAM PENYULIT  SIRKUMSISI  DAN PENANGANANNYA.

Penyulit Dini : 

Adalah penyulit yang terjadi saat operasi khitan atau sirkumsisi berlangsung, atau beberapa saat setelahnya. Dibawah ini adalah beberapa penyulit dini sirkumsisi yang dapat  terjadi

-          Hematom

-          Odem

-          Gland Penis Tertusuk atau Tersayat

-          Gland Penis Terbakar Elektrocauter.

-          Syock anafilaktik dan syok neurogenik.

-          Pendarahan Paska Khitan.

 Penyulit Lanjut :

-          Infeksi

-          Prepusium Tumbuh Lagi

-          Sukar Kencing

-          Femosis dan Parafimosis Paska Khitan (Sirkumsisi )

1. Hematom pada khitan.

Pecahnya pembuluh darah akibat penusukan jarum suntik saat anestesi dapat menimbulkan hematom dimana bocoran darah tersebut mengumpul dan membentuk benjolan yang besarnya bergantung dari banyaknya darah yang keluar dari pembuluh darah. Pada pembuluh darah kecil biasanya hematom tidak membesar karena platelat plug sudah cukup untuk menghentikannya. Maka hendaknya kita evaluasi hamatum untuk beberapa saat, apakah terus membesar atau tidak. Jika terus membesar kita harus berusaha mencari pembuluh darah yang pecah untuk segera menanganinya dengan benang ( diikat)  atau metode flashcutter dan yang lainnya. Sedangkan bekuan darah yang terkumpul tadi segera kita bersihkan atau kita buang. Namun tindakan diatas dapat diabaikan jika hematum tidak membesar.

2. Odem 

Biasanya odem saat khitan diakibatkan cairan anestesi yang tidak terserap, cairan ini terkumpul didalam jaringan ikat mukosa dan sub mukosa. Ini dapat mempersulit saat penjahitan luka. Jika odem dirasa sangat mengganggu sabaiknya dibuang atau dikurangi. Meskipun jika kita abaikan pada ahirnya cairan tersebut secara fisiologis akan terserap (di-absorbsi) dengan sendirinya, namun membutuhkan waktu absorbsi yang berfariasi sampai mencapai 24 jam.

3. Gland Penis Tersayat , Tertusuk atau Terpotong.

 Penyulit yang satu ini tentunya sangat erat kaitannya dengan ketelitian, kecerobohan atau profesionalisme pelakunya. Kejadian ini umumnya terjadi pada metode khitan konfensional, Jika ini terjadi pendarahan pada gland penis umumnya sangat deras terutama saat ereksi.

Tindakan pertolongan pertama adalah menekan pendarahan dengan kasa berulang-ulang. Dalam kondisi tertentu dapat diberikan adrenalin pada kasa tersebut (dikompres), namun harus diperhatikan denyut nadi penderita, jika terjadi takhikardi segera hentikan kompres. Dapat pula diberikan injeksi transtamin atau karbazokhrom semisal Adona.  Jika luka sangat parah dan anda ragu untuk dapat menanganinya dengan baik, segera dilarikan ke rumah sakit atu dokter ahli bedah.

4. Syok anafilaktik, syok neurogenik.

Syok neurobenik, disebabkan kegagalan resistensi arteri sehingga darah tertimbun pada pembuluh darah yang berdilatasiakibat perangsangan saraf atau psikis, bias berupa nyeri hebat, reaksi ketakutan yang amat sangat maupun trauma spinal.

Syok neurogenik dapat dikenali tanda-tandanya atau gejalanya diantaranya: pucat, keringat dingin, lemas, badan terasa melayang, mual, bahkan dalam tahap lanjut penderita dapat pingsan diikuti hipotensi dan bradikardi. Selain yang diakibatkan anastesi spinal atau trauma spinal, syok neurogenik dapat sembuh spontan, hal yang perlu dilakukanadalah dengan meletakkan kepala penderita lebih rendah dari kaki. Jika penderita masih pingsan perlu dicari penyebab yang lain. 

Syok anafilaktik, diakibatkan reaksi alergi tipe cepat (tipe1), terjadinya segera atau beberapa saat setelah masuknya allergen, misalnya obat atu pasien menunjukkan tanda-tanda syok. Reaksi ini sifatnya individual dan agak sulit diduga. Kebanyakan terjadi akibat pemberian antibiotic dan serum seperti ATS.

Jika pasien mengalami hal ini penatalaksanaan perawatannya sebagai berikut :

-    Letakkan pasien dalam posisi terlentang.

-    Suntikkan segera adrenalin 1:1000 sebanyak 0,3-0,4ml (im), sebaiknya otot deltoid atau subcutan (sc) dan segera di massage, ulangi pemberian 0,3-0,4ml adrenalin tiap 5-20menit sampai tekanan sistolik mencapai 90-100 mmHg dan denyut jantung/nadi tidak melebihi 120x/menit.

-     Suntikan antihistamin difenhidramin 10-20mg.][Kortiko steroid-hidrokortison 100-250mg (iv) perlahan lahan atau deksamethason 8-20mg(iv) >> 1ml mengandung 5mg deksamethason)] [ Aminophilin 200-500mg (iv) perlahan-lahan bila ada spasme bronchial. >>1ml mengandung 24mg aminophilin ]

-    Bila nafas berhenti segera beri nafas buatan, bila disertai berhenti detak jantung segera berikan tindakan pijatan jantung ( penekanan pertengahan sternum).

-    Bersama dengan pemberian adrenalin, lakukan pernafasan buatandan kompresi jantung, pemasangan infuse dengan cairan apa saja,kalau ada dapat dengan kristoloid (NaCl dan Ringer Laktat) dengan tetesan secepat mungkin (guyur).

-    Observasi dengan seksama sampai tanda-tanda vital stabil.

5. Pendarahan Paska Khitan.

Pendarahan ini dapat terjadi beberapa saat setelah operasi selesai atau anak sudah berada dirumah atau beberapa jam kemudian. Hal ini diakibatkan oleh ikatan/ ligasi yang lepas, akibat kurang sempurnanya ikatan atau anak hiperaktiv. Dapat pula diakibatkan ketidaktelitian operator dalam mencari dan menghentikan pendarahan.

Pendarahan banyak terjadi pada anastesi local yang mengandung adrenalin pada khitan metode konfensional, karena pada saat efek vasokonstriktor bekerja pembuluh darah kecil berkontraksi sehingga tidak tampak adanya pendarahan, namun setelah efeknya habis akan muncul pendarahan. Faktor anemi dan gizi buruk juga ikut andil dalam kasus ini. Hal ini dapat diminimalisir jika dilakukan dengan metode Flashcutter yang bekerja 2 fungsi dalam sekali tindakan, artinya Flashcutter atau laser atau sejenisnya disamping melakukan pemotongan juga memberi efek pembuntuan pembuluh darah terpotong sehingga sudah pasti resiko pendarahan lebih kecil.

Jika terjadi pendarahan cukup besar, tindakan yang paling aman adalah jahitan dibuka kembali dan dicari sumber pendarahannya, kemudian diligasi setelah dianastesi ulang terlebih dahulu. Namun jika pendarahan hanya merembes artinya tidak deras, dapat dikompres dengan kasa yang telah dibasahi adrenalin. Dapat dipertimbangkan juga pemberian karbozokrom salisilat (adona, adrome)